Ngày 12/10, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đăng tải thông tin đáng chú ý với nội dung: "Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế được BHYT thanh toán khi nào?".
Thông tin này liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt là những trường hợp phải tự bỏ tiền mua thuốc hoặc thiết bị y tế bên ngoài để phục vụ quá trình khám, chữa bệnh.
Không phải trường hợp nào mua tự mua thuốc cũng được BHYT thanh toán. Ảnh minh họa
Trước đó, ngày 2/10, Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam cũng đã phổ biến nội dung này, nhấn mạnh rằng không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế đều được quỹ BHYT chi trả. Việc thanh toán trực tiếp chỉ được thực hiện khi người tham gia đáp ứng đầy đủ những điều kiện pháp luật quy định.
Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế được BHYT thanh toán
Căn cứ áp dụng là Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, có hiệu lực từ ngày 15/8/2025.
Theo Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, phạm vi thuốc, thiết bị y tế được xem xét thanh toán trực tiếp khi người bệnh tự mua đã được xác định cụ thể.
Trong đó, đối với thuốc, quy định áp dụng cho những loại thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Điều này đồng nghĩa với việc không phải tất cả các loại thuốc đang được bán tại hiệu thuốc đều thuộc diện BHYT thanh toán trực tiếp.
Đối với thiết bị y tế, chính sách áp dụng cho thiết bị thuộc loại C hoặc D. Tuy nhiên, một số trường hợp được loại trừ, bao gồm thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân và các thiết bị thuộc danh mục được phép mua bán như hàng hóa thông thường theo quy định.
Như vậy, người dân tự mua các loại thuốc thông thường tại nhà thuốc, chẳng hạn thuốc cảm, thuốc giảm đau hoặc thuốc điều trị bệnh thông thường, không đương nhiên được BHYT hoàn trả chi phí theo cơ chế này.
Ngay cả khi thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc nhóm được quy định, người bệnh vẫn phải đáp ứng đồng thời những điều kiện cụ thể liên quan đến tình trạng cung ứng tại cơ sở khám chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT.
Các điều kiện cần đáp ứng
Theo thông tin BHXH Việt Nam phổ biến, căn cứ Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện để được thanh toán trực tiếp.
Trước hết, tại thời điểm kê đơn hoặc chỉ định, cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế cần thiết. Đối với thuốc, bệnh viện không có thuốc thương mại chứa hoạt chất được kê đơn hoặc thuốc cùng hoạt chất với nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng khác có thể thay thế. Đối với thiết bị y tế, cơ sở điều trị không có thiết bị được chỉ định và cũng không có thiết bị phù hợp để thay thế.
Điều kiện tiếp theo là không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Quy định này áp dụng trong những trường hợp cụ thể, chẳng hạn tình trạng sức khỏe không cho phép chuyển viện, cơ sở điều trị đang trong thời gian cách ly y tế hoặc cơ sở đang điều trị thuộc cấp chuyên sâu hay cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố.
Bên cạnh đó, việc điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải không thể thực hiện được. Điều này nhằm xác định rằng nhu cầu tự mua thuốc, thiết bị y tế của người bệnh phát sinh trong tình huống cơ sở điều trị không thể bảo đảm cung ứng bằng các phương án theo quy định.
Cuối cùng, thuốc hoặc thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định phải phù hợp phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại ít nhất một cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.
Đáng chú ý, khoản 6 Điều 59 quy định cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Đây là một trong những giấy tờ quan trọng để người bệnh thực hiện thủ tục thanh toán.
Như vậy, chỉ riêng việc bệnh viện hết thuốc chưa đủ để người bệnh tự mua bên ngoài rồi yêu cầu cơ quan BHXH hoàn trả.
Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế
Khoản 1, Điều 60 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định về mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế như sau:
1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
a) Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;
b) Đối với thiết bị y tế: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
iPhone Duo tạo "cú nổ lớn" chưa từng thấy trước giờ GĐỌC NGAYNgoài ra, đơn giá làm căn cứ thanh toán còn chịu giới hạn theo kết quả đấu thầu. Nếu thuốc, thiết bị đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị, đơn giá tính thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất theo quy định.
Do đó, số tiền cơ quan BHXH thanh toán không nhất thiết bằng toàn bộ khoản tiền người bệnh đã bỏ ra mua thuốc, thiết bị y tế.
Từ những quy định trên, người tham gia BHYT cần đặc biệt lưu ý khi phải tự mua thuốc, thiết bị y tế trong quá trình điều trị. Việc trao đổi với cơ sở khám chữa bệnh về điều kiện thanh toán, yêu cầu cấp giấy xác nhận và lưu giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ sẽ giúp bảo đảm quyền lợi, tránh phát sinh những khoản chi phí không được quỹ BHYT chi trả.
Quỳnh Chi (t/h)
